Когда вам могут отказать в выплате медстраховки

Когда владельцу медстраховки придется платить за лечение самостоятельно

В каких случаях владельцам медстраховок придется оплачивать лечение самостоятельно

Самолечение, а также невыполнение рекомендаций и назначений доктора-координатора, может быть поводом для отказа застрахованному по ДМС в покрытии дальнейшего лечения по определенному страховому случаю. Об этом заявил директор департамента личного страхования СК «АХА Страхование» Сергей Срибный.

Порядок действий

В добровольном медицинском страховании получить необходимую медпомощь при наступлении страхового случая можно, лишь соблюдая определенный порядок действий.

«Застрахованный по ДМС должен лично или при помощи других лиц обратиться в медицинский ассистанс по телефону, указанному в индивидуальной пластиковой карточке, и сообщив номер страхового полиса, фамилию, имя, отчество, детально описать обстоятельства страхового события и характер необходимой помощи», – говорит Сергей Срибный.

Предоставление медицинской помощи возможно при наличии у застрахованного лица полиса ДМС и любого документа, удостоверяющего личность (паспорт, водительские права, рабочее удостоверение, именной пропуск на предприятие с фотографией). «Один из документов подойдет только после созвона с врачом-координатором сервисного центра и уточнения персональных данных клиента по базе страховой компании», – уточняет замдиректора регионального управления страховой компании «Добробут» Виктор Дмытренко.

Медицинский ассистанс тратит определенное время на идентификацию застрахованного лица, проверяя срок действия договора страхования и степень соответствия запрашиваемой медицинской помощи программе страхования.

«В зависимости от ситуации врач-координатор, имеющий опыт работы на скорой помощи, организовывает дальнейшее предоставление необходимого лечения: вызывает бригаду неотложки или врача на дом, записывает застрахованного на консультацию в клинику. Он берет этот страховой случай под свой контроль, договариваясь с врачами, оформляя заказ на доставку медикаментов, в телефонном режиме справляясь о состоянии клиента до момента выздоровления», – рассказывает Виктор Дмытренко.

Главное для застрахованного – своевременно позвонить врачу-координатору ассистирующей службы и не заниматься самолечением. «Скорая помощь, в случае ее необходимости, организовывается в течение 20-30 минут, плановая – в течение 2-4 часов», – говорит замдиректора департамента андеррайтинга и методологии по личным видам страхования страховой компании «Наста» Галина Бобырь.

Самостоятельный прием препаратов, по словам экспертов, может не только исказить картину заболевания и нанести вред пациенту, но стать причиной для отказа в предоставлении дальнейшего лечения по страховому случаю. Исключением из правил могут быть лишь случаи неотложной помощи, когда речь идет о жизни и смерти.

«Пациент может принять жаропонижающие и/или обезболивающие медикаменты исключительно после согласования с врачом-координатором», – отмечает Виктор Дмытренко.

Вообще же корректировка высокой температуры при помощи жаропонижающих препаратов может квалифицироваться ассистансом как необоснованный вызов скорой. «А вот есть ли за это штрафные санкции, и какие они – написано в договоре страхования», – объясняет Сергей Срибный.

К тому же застрахованным по ДМС необходимо помнить, что страховая компания оплачивает услуги и медикаменты, назначенные только лечащим врачом. «В случае отказа от назначенных препаратов, несоблюдения рекомендаций или самостоятельного изменения схемы лечения ответственность ложится на пациента», – подчеркивает Виктор Дмытренко.

Медицинский сервис

Выбирая страховую компанию для заключения договора по добровольному медицинскому страхованию, особое внимание, по словам экспертов, нужно уделять ее медицинскому ассистансу.

Страхователь должен обратить внимание на режим работы сервисной службы, количество телефонных линий, число врачей-координаторов в дневную и ночную смены.

«Необходимо поинтересоваться, может ли страховщик прикрепить координатора за определенным договором ДМС, предоставляет ли компания мобильные номера врачей, есть ли специалист, к которому можно обратиться в случае неудовлетворенности решением вопроса на уровне сервисного центра и есть ли отдел, оценивающий работу сервисного центра», - советует Виктор Дмытренко.

Но самое главное – это знать тип сервисной службы по ДМС, которая может быть как внутренней, то есть входящей в состав самой страховой компании, так и внешней – работающей в качестве отдельного юридического лица. Качество работы ассистанса во многом зависит от степени его автономности.

Внутренняя сервисная служба оперативнее реагирует на звонки, ее врачи-координаторы лучше ориентируются в наполнении программ, внимательнее относятся к клиентам, проявляя гибкость в принятии решения.

«В этом случае существует возможность наиболее персонализированного отношения к застрахованному, доверенный врач ассистанса практически выполняет роль семейного врача для застрахованного», – считает руководитель департамента по работе с корпоративными клиентами страховой компании "Уника" Александр Кулик.

Вместе с тем, внешний ассистанс, являясь посредником между страховой компанией и застрахованным лицом, отстаивает интересы последнего при условии четкого выполнения условий договора. К тому же автономная служба, как правило, технически лучше оснащена.

Источник: Дело